Fiche sanitaire de liaison - Les Petits Atomes

Date de naissance

Sexe

Nom, prénom, du responsable légal de l'enfant

Numéro de téléphone du responsable légal de l'enfant

Indiquer "33" pour la France (ex. +33 6 xx xx xx xx)

Adresse courriel du responsable légal de l'enfant

Adresse postale du responsable légal de l'enfant

Nom, prénom, coordonnées du responsable légal n°2 de l'enfant

Votre enfant présente-t-il un problème de santé, si oui merci de préciser :

Oui Non

Précisions sanitaires

Vous pouvez nous transmettre ici les précisions utiles pour tout problème de santé, notamment pour les PAI.

Vaccination obligatoire DTP (Diphtérie, Poliomyélite, Tétanos)

Merci de nous indiquer si cette vaccination obligatoire a été effectuée. Si votre enfant n'a pas les vaccins obligatoires merci de joindre un certificat médical de contre-indication.

Date du dernier rappel DTP

Votre enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ?

Si oui, merci de joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance.

Vaccins recommandés

Coqueluche

Hépatite B

BCG

Rubéole-Oreillons-Rougeole

Autres (préciser ci-après)

Haemophilus

Pneumocoque

Autres vaccins recommandés

Allergies : merci de bien vouloir cocher puis préciser

Alimentaires

Médicamenteuses

Autres (plantes, pollens, animaux...)

En cas d'allergie(s), merci de joindre un certificat médical précisant la cause de l’allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir.

Merci de bien vouloir préciser la ou les allergies

Poids de l'enfant (kg)

Taille de l'enfant (cm)

Recommandations utiles des parents

Port de lunettes, de lentilles, d’appareil dentaire ou auditif, comportement de l’enfant, difficultés de sommeil, énurésies nocturnes, etc.

Nom et téléphone du médecin traitant

Photos / scan des pages du carnet de santé relatives à la vaccination obligatoire (DTP).

Formats acceptés : jpg, pdf, jpeg, heic. Possibilité d'uploader un seul fichier : document pdf (si plusieurs photos) ou jpg (si une seule photo). Vous pouvez également nous transmettre d'autres documents (ordonnances...) que vous jugerez utiles de nous communiquer. Sur Mac OS, sélectionnez les images/fichiers et faites un "clic droit", puis "créer un pdf". Utilisez les champs ci-après pour charger d'autres fichiers au besoin.

Validation et autorisation

Je, responsable légal du mineur, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et m'engage à les réactualiser si nécessaire. J’autorise le responsable de l’accueil de loisirs à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires selon l’état de santé de ce mineur.